Selce

savjetovanje

UZROCI, PROBLEMI I ISKUSTVA S INKONTINENCIJOM

Selce, svibanj 1994

1. UVOD
- dipl. occ. Branko Štoter

2. UZROCI, PROBLEMI I ISKUSTVA S INKONTINENCIJOM
- dr. Ivan Gilja

3. DIJAGNOZA I TERAPIJA INFEKCIJA MOKRAĆNIH PUTOVA
- dr. Slavko Schoenwald

4. BOLNIČKE INFEKCIJE MOKRAĆNIH PUTEVA
- dr. Berislav Borčić

5. NEUROLOGIJSKI ASPEKTI INKONTINENCIJE
- dr. Željko Grbavac

6. NAČIN I UVJETI OSTVARIVANJA PRAVA NA POMAGALA PRI INKONTINENCIJI
- dr. Blaženka Nekić

7. EKONOMSKI EFEKTI PRIMJENE POMAGALA PRI INKONTINENCIJI
- dipl. occ. Josip Masnić

8. PREDNOSTI I NEDOSTACI JEDNOKRATNIH POMAGALA PRI INKONTINENCIJI – VMS
- Zdravka Resnik

9. PRAKTIČNI SAVJETI ZA INKONTINENTNE OSOBE
- SIMBEX d.o.o

UVOD

Tijekom ljudskog života susrećemo se s mnogim problemima koji utječu na naš razvoj i život.

Prije svih, a sigurno i među najozbiljnijima, jesu zdravstveni problemi. Upravo stara izreka kaže: "bit će svega, samo zdravlja ne".

Rješavanje ili ublažavanje zdravstvenih problema, nadasve je odgovoran, složen, i hvalevrijedan posao.

Mi, Simbex d.o.o., postavili smo si kao cilj pomoć osobama s problemom inkontinencije kako bismo im uz modernu medicinu pružili i svjetski priznata svrsishodna pomagala. Govoriti o rješavanju problema inkontinencije, a zaobići primjenu jednokratnih pomagala, kao povremenog ili trajnog rješenja toga ne samo medicinskog već i socijalnog problema u svijetu je danas nezamislivo.

Stoga, prateći razvoj medicine, tehnologije i zbrinjavanja inkontinentnih osoba u razvijenim zemljama, obratili smo svu pozornost slijedu tog razvoja u Hrvatskoj, u kojoj danas, zbog ratnih događaja, ima vjerojatno mnogo više inkontinentnih osoba nego u drugim zemljama.

Kako bismo inkontinentne osobe najbolje upoznali i ciljano uputili rješavanju problema, odlučili smo se, uz ostale aktivnosti, na organizaciju savjetovanja na temu inkontinencije. Želja nam je što veći broj sudionika u liječenju i zbrinjavanju takvih osoba upoznamo s medicinskim i praktičnim vidovima inkontinencije, što se nadamo da nam je uz pomoć uglednih stručnjaka i uspjelo.

Kao zaključni dio savjetovanja održat će se osnivačka skupština društva inkontinentnih osoba kako bismo i na taj način dali poticaj njihovoj organiziranoj i što boljoj brizi.

dipl. occ. Branko Stoter

INKONTINENCIJA MOKRAĆE

TEORIJA, DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

Dr. Sc. Ivan Gilja
Zavod za urologiju OB "Sveti Duh" Zagreb

Da bi se shvatio problem voljne kontrole mokrenja, potrebno je ukratko iznijeti glavne činjenice koje to omogućavaju. Razumijevanje mehanizma normalnog mokrenja omogućava nam shvaćanje poremećaja koji dovode do nevoljnog mokrenja (inkontinencije).

NEUROANATOMIJA

Zadaća je mjehura da skupi mokraću pri niskom i konstantnom tlaku do postizanja kapaciteta, te da je istisne bez ostatka. Da bi se to ostvarilo, funkcija se mjehura i mokraćne cijevi nalazi pod integriranom aktivnošću mnogih razina središnjeg živčanog sustava.

Punjenje mjehura i rastezanje njegove stjenke uzrokuje odašiljanje aferentnih impulsa prema sakralnoj kralježnici (S 2-4), odakle se eferentnim motornim odgovorom, putem prednjih korjena, pobuđuje refleksna kontrakcija detruzora mokraćnog oštećenog mjehura. Istodobno s refleksnom kontrakcijom detruzora zbiva se relaksacija uretralnog sfinktera, otvaranje vrata mjehura i nastupa mokrenje. Ovaj jednostavni refleks rastezanja nalazi se pod kontrolom viših centara koji su u moždanom stablu i mozgu. Oni mogu olakšati ili otežati sakralni refleks mokrenja, preko kortikospinalnih putova. Neuroanatomsku podlogu, koja osigurava voljno mokrenje, nalazimo od perifernih živaca, preko kralježničke moždine do moždanog stabla i samog mozga. Neurološka kontrola mokrenja organizirana je u više refleksnih lukova, koji svojim međudjelovanjem osiguravaju voljenu kontrolu mokrenja.

NEUROFIZIOLOGIJA

I. REFLEKSNI LUK čine neuroni smješteni u anteromedijalnom dijelu frontalnog režnja i u girusu cinguli. Drugi kraj ovog refleksnog luka čini detruzorska motorna jezgra u pontino-retikularnoj formaciji. Međusobna aksonalna povezanost kore mozga s moždanim stablom te talamusom i bazalnim ganglijama čine neurološki temelj za voljnu kontrolu mokrenja.

Najnovija istraživanja pokazuju da je motorna jezgra detruzora u ponsu organizirana u dvjema regijama, od kojih svaka kontrolira kontrakciju detruzora odnosno relaksaciju sfinktera mokraćne cijevi.

Oštećenje ovog luka dovodi do urgentne inkontinencije. Sam čin mokrenja je normalan, osim što bolesnik nema voljne kontrole.

II. REFLEKSNI LUK čine periferna i spinalna komponenta. Bitno je istaknuti da u ovom refleksnom luku aferentni impulsi od detruzora idu do detruzorske jezgre u ponsu bez veza sa sakralnim centrom. Motorni odgovor nalazi se u pontino-spinalnom traktu.

Smatra se da upravo ovaj long-routed refleksni luk osigurava odgovarajuće punjenje mjehura (300 do 400ml), dovoljno dugo trajanje kontrakcije detruzora i pražnjenje mjehura bez ostatka.

III. REFLEKSNI LUK čine aferentni aksoni od detruzora koji čine sinapse (veze) na motornim neuronima pudendalne jezgre u sakralnoj kralježnici. Ovaj luk osigurava toničku kontrakciju mišića na zdjelicu tijekom punjenja mjehura.

IV. REFLEKSNI LUK sadrži supraspinalnu i segmentalnu inervaciju periuretralnog i bulbokavernoznog mišića. On je povezan sa senzomotornim korteksom za osiguranje voljne kontrole nad poprečno prugastim sfinkterom mokraćne cijevi.

Perifernu inervaciju mjehura i mišića dna zdjelice čine zdjelični živci (nn. pelvici) sa svojom preganglionarnom i postganglionarnom komponentom. Neurotransmiter je acetilkolin.

Oba dijela autonomnog živčanog sustava, parasimpatikus i simpatikus, imaju utjecaja na funkciju mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. Preganglijska simpatička vlakna kratka i čine veze na ganglijama daleko od krajnjeg organa. Neurotransmiter je acetilkolin. Duga postganglijska vlakna završavaju na parasimpatičkim ganglijama i na krajnjem organu. Neurotransmiter je noradrenalin.

FARMAKOLOGIJA mjehura i sfinktera uretre

Lijekovi koji djeluju na mjehur ili sfinkter mokraćne cijevi, svoje djelovanje ostvaruju preko receptora. U mjehuru se nalaze kolinergični receptori gdje je transmiter acetilkolin. Adrenergični se receptori nalaze u tijelu mjehura (beta) te u trokutu, vratu mjehura i početnom dijelu mokraćne cijevi (alfa). Transmiter je noradrenalin. Osim poznatih receptora i transmitera, zna se da postoji cijeli sustav nekolinergičnih i neadrenergičnih receptora čija je funkcija za sada nepoznata. Lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju poremećaja mokrenja mogu se odijeliti na one koji:

• povećavaju kontraktilnost detruzora,
• snižavaju kontraktilnost detruzora,
• povećavaju otpor mokraćne cijevi,
• snižavaju otpor mokraćne cijevi,
• liječe autonomnu disrefleksiju,
• liječe spastičnost mišića dna zdjelice
• hormoni.

Bolesnicima s inkontinencijom mokraće daju se uglavnom lijekovi koji snižavaju kontraktilnost detruzora (parasimpatikolitici) uz povećanje otpora mokraćne cijevi. Tu treba ubrojiti antagoniste kalcija, te blokatore sinteze prostaglandina (detaljnije će biti riječi kasnije).

ČINITELJI KONTINENCIJE

Stanje kontinencije pretpostavlja da tlak u mokraćnoj cijevi uvijek premašuje tlak u mjehuru. Poremećaji u kontinenciji nastaju pri oboljenju stjenke mjehura, kao što su tuberkuloza, zračenje zbog malignih tumora, bolesti ili povredi živčanog sustava (hiperrefleksija), vezikovaginalna fistula…. Budući da vrat mjehura predstavlja glavni sfinkterni mehanizam, osobito u žena, njegova povreda može dovesti do inkontinencije.

Da bi vrat mjehura uspješno djelovao mora se nalaziti u normalnoj anatomskoj poziciji (žene).

Distalni je sfinkterni mehanizam lociran u uretri. U žene se nalazi u području srednje trećine mokraćne cijevi, a u muškarca u području membranozne uretre. Građen je od glatkomišićne i poprečnoprugaste mišićne komponente. Glatki se mišić nalazi pod simpatičkom kontrolom (alfa adrenergični receptori) dok je poprečno prugasti mišić pod somatskom kontrolom (n.pudendus). Poremećaji u sfinkternoj funkciji mogu biti funkcionalni (neurogene lezije) te strukturni (jatrogene povrede). Samo koordinirana međuigra svih činitelja kontinencije osigurava potpunu kontinenciju.

Metode za ispitivanje poremećaja mokrenja

Sve metode, definicije i jedinice mjerenja standardizirala je udruga Internacional Continence Society. Svako ispitivanje poremećaja mokrenja počinje s kliničkom procjenom. Kliničko ispitivanje sadrži bolesti, uključujući podatke o neurološkim oboljenjima, kao i informacije o prethodnim infekcijama i eventualnim prethodnim kirurškim zahvatima. Potrebno je zabilježiti lijekove koji imaju utjecaje na funkciju mjehura i mokraćne cijevi a bolesnik ih uzima zbog nekog drugog oboljenja.

Također treba uzeti podatke o menstrualnom ciklusu, seksualnoj funkciji, funkciji crijeva, te podatke o trudnoći. Da bi se dobile istinite informacije o broju i rasporedu mokrenja, mokrenja kroz dan i noć, te o volumenu mokraće prilikom svakog mokrenja, korisno je načiniti karticu u kojoj se bilježi unos tekućine i izlučivanje urina kroz 24 sata. Na istoj se kartici može zabilježiti broj inkontinentnih epizoda, broj potrebnih uložaka…

Fizikalno ispitivanje obuhvaća uzimanje detaljnog urološkog statusa, ginekološko ispitivanje te procjenu perinealnih senzacija, perinealnih refleksa itonusa analnog sfinktera.

Metode kojima se procjenjuje funkcija skupljanja mokraće

CISTOMERIJA je metoda kojom se procjenjuje refleksna aktivnost detruzora, kapacitet mjehura, senzibilitet mjehura, i compliance (podatljivost stjenke mjehura). S fizičkog motrišta, to je metoda kojom se mjeri odnos volumena i tlaka u mjehuru.

Tehnički se ona izvodi postavljanjem katetera s dva lumena. Jedan krak služi za punjenje mjehura dok se drugi krak veže preko pretvarača na pisač. Istodobno se bilježi i tlak u trbuhu putem rektalne sonde s balonom. Oduzimanjem tlaka u trbuhu od tlaka u mjehuru dobije se detruzorski tlak. Sve se radnje obavljaju elektronički.

PROFIL URETRALNIH TLAKOVA metoda je kojom se mjere tlakovi svakog segmenta mokraćne cijevi. Kontinuiranim izvlačenjem mjernog katetera dobije se krivulja, na kojoj se može očitati maksimalni uretralni tlak, maksimalni tlak zatvaranja uretre, funkcionalna dužina uretre. Metoda je korisna u procijeni pasivne kontinencije i kod farmakoloških ispitivanja.

KVANTIFIKACIJA GUBITKA MOKRAĆE

Tom se metodom mjeri gubitak mokraće u razdoblju od jednog sata, dok bolesnik izvodi standardne svakodnevne aktivnosti. Metoda je korisna pri razlučivanju stresne od urgentne inkontinencije u žena.

METODE ZA PROCJENU FUNKCIJE MOKRENJA

Istodobno mjerenje protoka urina, elektromiografije uretralnog ili analnog sfinktera uz cistometriju, predstavlja zlatni standard za procjenu čina mokrenja. U analizi krivulje mokrenja (cistometrija) potrebno je očitati tlak otvaranja vrata mjehura, vrijeme otvaranja, maksimalni mikcijski tlak, te odrediti preostali urin. Krivulja protoka urina omogućuje da se odredi maksimalni protok urina, prosječni protok urina, vrijeme mokrenja, te maksimalni detruzorski tlak kod maksimalnog protoka urina. Kod analize elektromiografije treba obratiti pažnju na iznenadne relaksacije sfinktera tijekom punjenja, te da li se sfinkter relaksira ili kontrahira tijekom mokrenja. Ne treba zaboraviti da se koji put neurološko oboljenje najranije manifestira kroz poremećaje mokrenja.

Klasifikacija poremećaja mokrenja

Donji je urinarni trakt sastavljen od mjehura i mokraćne cijevi. Oni formiraj jednu funkcionalnu jedinicu i njihova međuigra ne smije biti podcijenjena.

Svaka sastavnica te funkcionalne jedinice ima dvije zadaće. Mjehur mora da skupi i istisne mokraću, dok mokraćna cijev treba provesti mokraću izvan tijela i kontrolirati punjenje mjehura.

Ako nema upale ili maliglnog oboljenja mjehura ili uretre, poremećena je funkcija izraz poremećaja u živčanom ili psihološkom kontrolnom sustavu, odnosno poremećaja u mišićnoj funkciji ili postojećoj strukturnoj abnormalnosti.

Razdoblje sakupljanja

Funkcija se mjehura, u razdoblju sakupljanja mokraće, opisuje prema:

• detruzorskoj aktivnosti,
• senzibilitetu mjehura,
• kapacitetu mjehura,
• compliance.

Detruzorska aktivnost

Normalna detruzorska funkcija znači da se mjehur puni pri niskom i konstantnom tlaku sve dok se ne postigne kapacitet. Tijekom punjenja mjehura nema nevoljnih kontrakcija detruzora usprkos provokacijskim testovima. Ako se tijekom punjenja mjehura događaju nevoljne kontrakcije detruzora, bilo spontano ili na provokacijske testove, koje bolesnik ne može voljno kontrolirati, takav se detruzor označava kao nestabilan (nepoznat ili nema neurološkog uzroka), odnosno hiperrefleksija kod poznatog neurološkog uzroka. Senzacije mjehura se kao normalne, odnosno oslabljene ili pojačane i odsutne.

Compliance (podatljivost) označava promjenu u tlaku za određenu promjenu u volumenu. Sniženje vrijednosti compliance ukazuju na fibrozne (ožiljne) promijene stjenke mjehura, što dovodi do punjenja mjehura pri visokom tlaku s posljedičnim promjenama na uretrovezikalnim ušćima. Visoki compliance ukazuje na mlohavi mjehur. Inkontinencija u periodu punjenja mjehura rezultat je nevoljnog pada tlaka u uretri ili kada tlak u mjehuru premaši tlak u mokraćnoj cijevi (genuina stresna inkontinencija).

Inkontinencija mokraće definira se nevoljni gubitak urina, koji se može objektivno dokazati i predstavlja socijalni ili higijenski problem. Inače je inkontinencija mokraće a) simptom, b) znak, c) stanje. Simptom znači da bolesnik smatra da mu mokraća bježi, znak da je taj gubitak vidljiv, dok je stanje urodinamska demonstracija inkontinencije. Inkontinencija može biti manifestirana kao stresna, urgentna, refleksna, inkontinencija prelijevanja….

PERIOD MOKRENJA

Za vrijeme mokrenja detruzor može biti a) normalan, b) akontraktilan, c) slabo kontroliran (hipoaktivan). Akontraktilan detruzor ne pokazuje nikakvih kontrakcija za vrijeme urodinamskog ispitivanja. Obično se nalazi u bolesnika s neurogenom lezijom. Hipoaktivan je onaj detruzor čije su kontrakcije niske amplitude i kratkog trajanja, koje ne omogućuju pražnjenje mjehura bez ostatka. Normalan je onaj detruzor čija kontrakcija dovoljno dugo traje i ima dostatnu jačinu da mjehur isprazni bez ostatka.

Za vrijeme mokrenja uretra se normalno otvara ili se kontrahira.

INKONTINENCIJA MOKRAĆE

Inkontinencija mokraće nije bolest već simptom raznih oboljenja donjeg urinarnog trakta. Zbog nekih razlika u sfinkternom mehanizmu između spolova, inkontinencija urina bit će prikazana odvojeno.

INKONTINENCIJA U ŽENA

Inkontinencija mokraće posljedica je poremećaja u funkciji detruzora ili sfinktera uretre, ili se radi o kombinaciji. Detruzorska inkontinencija može biti motrena (kontrakcija detruzora) ili senzorna (upalni proces). Motorna je detruzorska inkontinencija uzrokovana nevoljnim kontrakcijama detruzora tijekom punjenja mjehura, koje bolesnik ne može odgoditi ili zaustaviti. Urodinamski je supstrat za detruzorsku inkontinenciju nestabilna kontrakcija detruzora (spontana ili provokacijska) jačine 15 ili više cm vode. Ako je neurogeni uzrok detruzorske inkontinencije očit, onda se govori o hiperrefleksiji detruzora. Sfinkterna ili stresna inkontinencija nastaje kada porast tlaka u trbuhu dovede do toga da tlak u mjehuru premaši tlak u uretri. U tom trenutku nema nikakove kontrakcije detruzora. Da bi se iznenadni porast tlaka u trbuhu ravnomjerno prenio prema mjehuru i uretri, vrat mjehura i uretra moraju biti u normalnoj anatomskoj poziciji (intraabdominalna). Ako to nije slučaj, onda iznenadni porast tlaka u trbuhu uzrokuje prekomjernu pokretljivost vrata mjehura, tako da se taj porast tlaka ne može prenijeti na uretru i dolazi do inkontinencije. Ako se vrat mjehura kirurškim putem vrati u normalnu anatomsku poziciju i spriječi hipermobilnost, onda nestaje stresna inkontinencija.

Mnogo se puta dogodi kombinacija stresne i urgentne inkontinencije. U tim slučajevima potrebno je uporno tražiti neurogeni uzrok urgentne inkontinencije.

Nalaz široko otvorenog vrata mjehura prilikom cistografije, bez prisutne kontrakcije detruzora, sugerira simpatičku lezijiu. Takove bolesnice ne odgovaraju na uobičajenu terapiju, (npr. suspenzija vrata mjehura), već se mora učiniti fascija sling operacija ili ugradnja sfinktera.

INKONTINENCIJA U MUŠKARACA

Inkontinencija je mokraće manje učestala nego u žena. Razlog leži u tome što muškarci imaju jaki distalni uretralni sfinkter (mebranozna uretra). Urgentna je inkontinencija najčešće uzrokovana postojećom subvezikalnom opstrukcijom. Ista je posljedica adenoma prostate. Urodinamski se nalazi nestabilan (hiperrefleksija) detruzor uz kliničku sliku učestalog nagona na mokrenje, urgencije i urgentne inkontinencije. Kako je obično riječ o starijoj dobi, nokturija (učestalo mokrnje po noći) predstavlja čest problem. Rješavanjem subvezikalne opstrukcije adenoma prostate, urgentna inkontinencija nestaje u dvije trećine bolesnika. Jedna trećina bolesnika ima i dalje simptome urgencije i urgentne inkontinencije. Uzroci su najvjerojatnije u cerebrovaskularnim promijenama s posljedičnim oštećenjem prvog refleksnog luka. S druge strane nalazimo tzv. inkontinenciju prelijevanja, koja je izraz slabosti detruzora. Obično se vidi kod neurogenog mjehura. U to se ubrajaju skupine bolesnika koji imaju: - trajni spinalni shock, - oštećenje perifernih živaca (amputacija rektuma, meningomijelocela, sindrom caudae equinae….), - oštećenje senzornih živaca (dijabetes…).

Urodinamski se nalazi arefleksija detruzora ili kontrakcije niske amplitude i niskog trajanja. Bolesnici mokre uz napinjanje trbušne muskulature ili po Crede'u.

Paradoksalna inkontinencija nastaje kod punog mjehura zbog subvezikalne opstrukcije. Uklanjanjem subvezikalne opstrukcije rješava se nastali problem.

Inkontinencija nakon mokrenja često se nalazi u muškaraca. Pražnjenje nekoliko kapi urina nakon mokrenja uzrokovana je slabljenjem kontrakcijske snage bulbokavernoznog mišića ili tzv. naknadnim kontrakcijama detruzora. Taj se poremećaj često nalazi u bolesnika s multiplom sklerozom.

Od stresne inkontinencije trpe muškarci kojima je učinjena elektroresekcija adenoma prostate uz operaciju strikture membranozne uretre ili zbog kirurške lezije distalnog sfinktera.

Inkontinencija nakon prostatektomije (adenomektomije) rezultat je oštećenja distalnog uretralnog sfinktera ili poremećaja u detruzorskoj funkciji. Nestabilnost detruzora čest je uzrok inkontinencije nakon adenomektomije. U takvim slučajevima nužna je detaljna neurološka i neurofiziološka obrada.

INKONTINENCIJA U DJECE

Ako se isključe kongenitalne anomalije kao što se ekstrofija mjehura, epispadije, hipospadije, sakralna ageneza, meningomijelocele, onda enuretski sindrom predstavlja najčešću kliničku manifestaciju inkontinencije. Obično je dominantan po noći te se naziva i noćna enureza. Noćna je enureza češća u muškaraca i ima obiteljska obilježja. Nalazimo tri teorije u opticaju koje pokušavaju objasniti nastanak noćne enureze. To su teorija o subvezikalnoj opstrukciji, o zakašnjelom sazrijevanju cerebralnih i spinalnih regulacijskih mehanizama i psihološkom poremećaju. Svako noćno mokrenje bez kontrole poslije 8. godine predstavlja enurezu. Iskustveno se zna da će većina takovih bolesnika steći kontrolu mokrenja do 14. godine života.

Urodinamski je nalaz kod takovih bolesnika normalan, osim što je kapacitet mjehura snižen.

Djeca s urgentnom inkontinencijom i spastičnim sfinkterom te posljedičnim recidivnim uroinfekcijama predstavljaju poseban problem.

Urodinamski, riječ je o diskoordinaciji između detruzora i uretralnog sfinktera. Zapravo, tijekom nestabilne kontrakcije detruzora dolazi do istodobne kontrakcije sfinktera. Takav poremećaj predstavlja funkcionalnu subvezikalnu opstrukciju, što je podloga za nastanak recidivnih uroinfekcija. Neurološki su takovi bolesnici bez osobitosti. Smatra se da je opisani sindrom izraz zadržavanja infatilnog načina mokrenja.

NEUROGENA INKONTINENCIJA

Jasno je da će bilo koji poremećaj neurološke osovine, koja sudjeluje u kontroli mokrenja, rezultirati određenim poremećajima mokrenja.

Lezije cerebro-pontine osovine dovode do normalnog mokrenja, osim što je izgubljena voljna kontrola nad mokrenjem. Urodinamski se radi o hiperrefleksiji detruzora uz normalnu relaksaciju uretralnog sfinktera, s posljedičnom urgentnom inkontinencijom. Ako poraste aktivnost sfinktera tijekom hiperrefleksne kontrakcije detruzora, to je izraz voljnog pokušaja da se spriječi prijeteća urgentna inkontinencija. Taj poremećaj treba razlikovati od detruzor-sfinkter disinergije. Moglo bi se zapravo reći da je hiperrefleksija detruzora u takovim slučajevima ništa drugo do hiperfacilitirani normalni refleks mokrenja.

Lezije u području ponsa, koje zahvaćaju motornu detruzorsku jezgru, uvijek dovode do arefleksije s posljedičnom retencijom mokraće i eventualno do inkontinencije prelijevanja.

Međutim, lezije pontino-spinalne osovine, ovisno o tome jesu li potpune ili nepotpune, mogu dovesti do teških poremećaja mokrenja. Prema vlastitom istraživanju, u 50 posto bolesnika nalazi se detruzor-sfinkter disinergija, dok ostali imaju hiperrefleksiju ili normorefleksiju detruzora.

Detuzor-sfinkter disinergija predstavlja nevoljnu kontarkciju detruzora uz istodobnu nevoljnu kontrakciju uretralnog sfinktera. Jasno je da taj poremećaj predstavlja tešku funkcionalnu subvezikalnu opstrukciju. Neliječenje takovog poremećaja brzo dovodi do oštećenja funkcije gornjeg urotrakta s posljedičnom uremijom.

Lezije sakralnog mikacijskog centra i perifernih živaca uglavnom dovode do arefleksije s retencijskim sindromom.

Cilj je svakog liječenja neurogenog mjehura sačuvati bubrežnu funkciju i održati socijalnu kontinenciju.

STARAČKA INKONTINENCIJA

Inkontinencija je mokraće glavni izvor morbiditeta među starijom populacijom. Smatra se da čak 30 posto starijih ljudi ima inkontinenciju barem jednom tijekom tjedna, a jedna trećina od njih imat će teži oblik koji zahtjeva nošenje raznih pomagala uz reduciranje ili čak prekidanje socijalnih aktivnosti. Sve to može dovesti do samoizolacije, depresije ili čak do regresije. Potrebno je shvatiti da je inkontinencija mokraće u starosti normalna pojava starenja, u najmanju ruku kao i pojava stenokardija.

Starenjem se događaju morfološke promjene donjeg urinarnog trakta (povećanje prostate, kronične upale, atrofične promjene sluznica, gubitak hormona) što, uz uzimanje lijekova radi drugih bolesti (diuretici, antihipertenzivi…), predstavlja podlogu za nastanak inkontinencije.

Ako se tome pridoda arterioskleroza, koja je podloga za slabljenje voljne kontrole mokrenja, te smanjena pokretljivost, onda je problem zaokružen.

Temelj liječenju takovih bolesnika mora biti prije svega informiranje bolesnika o bolesti i o mogućnostima dijagnostike i liječenja.

Urodinamska je manifestacija staračke inkontinencije hiperrefleksija detruzora s posljedičnom urgentnom inkontinencijom. Ako je prisutna subvezikalna opstrukcija npr. adenoma prostate, onda se isti mora kirurški ukloniti, a eventualno persistentnu inkontinenciju farmakološki liječiti.

Glavni su lijekovi antikolinergici, alfa adrenergični blokatori, uz reduciranje unosa tekućine. U liječenju žena treba dodati još i hormone (estrogene).

Najteži oblik inkontinencije nalazimo u bolesnika s psihičkim promjenama, koji nisu uopće svjesni svoje inkontinencije. Tu je izlaz jedino u primjeni pomagala.

OPĆE NAZNAKE LIJEČENJA

Da bi se razumjele terapijske mogućnosti u liječenju poremećaja liječenja, tako i inkontinencije, potrebno je ukratko iznijeti suvremene spoznaje o mehanizmima djelovanja raznih farmakoloških pripravaka. Mjehur i mokraćna cijev inervirani su parasimpatičkim, simpatičkim i somatskim živcima.

Tijekom punjenja mjehura imamo ekscitaciju simpatičkih živčanih receptora, što blokira transmisiju kroz parasimpatičke ganglije i povećava otpor u vratu mjehura. Istodobno ekscitacija n. pudendusa dovodi do toničke kontrakcije uretralnog poprečnoprugastog sfinktera te mišića dna zdjelice. Kad se postigne kapacitet mjehura, dolazi do kontrakcije detruzora, koja je parasimpatički događaj, uz blokadu simpatikusa i aktivnosti n. pudendusa. To omogućava otvaranje vrata mjehura i relaksaciju uretralnog sfinktera.

Da bi se simplificirani opis čina punjenja i pražnjenja mjehura ostvario, u mjehuru i uretri nalaze se receptori preko kojih transmiteri, koji se luče na živčanim završecima, ostvaruju takovo djelovanje.

U mjehuru dominiraju kolinergični receptori. Transmiter je acetilkolin. U tijelu mjehura nalaze se i beta adrenergični receptori, a u trokutu i vratu mjehura alfa adrenergični receptori. Transmiter je noradrenalin.

Danas se zna da postoje još i tzv. non-kolinergični i non-adrenergični receptori, čija je funkcija nepoznata.

Da bi jedan lijek ostvario svoje djelovanje, on mora djelovati na receptore mjehura i uretre.

U liječenju detruzorske inkontinencije (urgentna) rabe se razni antikolinergici. Budući da se zna da je normalna kontrakcija detruzora inducirana acetilkolinom, koji se luči na postganglijskim parasimpatičkim kolinergičnim receptorima, onda je jasno da će svaki lijek koji to može spriječiti, dovesti do smanjene kontraktilnosti cetruzora.

Klasičan je lijek atropin i njegovi derivati. Ti lijekovi ne samo što blokiraju kolinergične receptore već otežavaju transmisiju kroz parasimpatičke ganglije. Rezultat njihovog djelovanja jest povećanje volumena kada nastupa prva kontrakcija detruzora, snižava se jačina kontrakcije što dovodi do povećanja kapaciteta mjehura. Klinički su efekti gubitak osjećaja urgencije (hitnosti mokrenja), uz gubitak inkontinencije. Sporedni su efekti suhoća ustiju, povremeno smetnje vida, tahikardija te smanjena pokretljivost crijeva. Drugu skupinu predstavljaju muskulotropni relaksansi. Oni svoje povoljno djelovanje ostvaruju izravnim djelovanjem na glatku mišićnu stanicu. Metabolički se nalazi na nižoj razini od kolinergičnog receptornog mehanizma. Oni također imaju uz antikolinergični i lokalno anestetički efekt. Najčešće rabljeni lijek jest oxybutinin chlorid. Osobito je djelotvoran kod neurogne inkontinencije. Antagonisti kalcija i njihova kombincija s antimuskarinskim lijekovima imaju također povoljno djelovanje u bolesnika s urgentnom inkontinencijom (Terodilin). Od ostalih lijekova, koji su potencijalno korisni u liječenju urgentne inkontinencije, treba spomenuti blokatore sinteze prostaglandina, stimulatora beta adrenergičnih receptora (terbutalin) te tricikličke antidepresive. Zadaća je svih tih lijekova da povećaju kapacitet mjehura uklanjanjem nestabilnih kontrakcija detruzora pri niskim volumenima uz postizanje kontinencije. Objektivno urodinamsko ispitivanje pokazuje da nestabilnost detruzora nestaje usprkos povoljnom kliničkom efektu.

U liječenju stresne inkontinencije mokraće mogu se koristiti stimulatori alfa adrenergičnih receptora. Bolesnicima u kojih nije moguće, farmakološkim putem postići zadovoljavajuću kontrolu mokrenja, preporuča se kirurško liječenje (augmentacijska cistoplastika, umjetni sfinker, supravezikalna derivacija, formiranje kontinentnih rezervoara…).

U bolesnika s neurogenom inkontinencijom, koja je posljedica lezije prvog refleksnog luka (cerebrovaskularni inzult…) vrlo su efikasni antikolinergici. Do 90 posto bolesnika postaje kontinentno, potpuno ili socijalno. Veliki je problem kako pomoći bolesnicima s oštećenjem kralješnice s posljedičnom paraplegijom ili kvadriplegijom. Ako je riječ o bolesnicima s lezijom kaude ekvine s posljedičnom arefleksijom i stresnom ili inkontinencijom prelijevanja, terapijski je izbor čista samokateterizacija. Bolesnici sa suprasakralnom lezijom i paraplegijom mogu imati raznolike poremećaje mokrenja. Koji put imamo potpuni gubitak sezibiliteta mjehura, uz oslabljenu kontraktilnost detruzora sa spastičnim sfinkterom, dok se drugi put to manifestira kao detruzor-sfinkter disinergija.

Terapijski pristup takovim bolesnicima mora osigurati:

• zadovoljavajuće punjenje mjehura i
• pražnjenje mjehura u socijalnu kontinenciju.

Kombinacijom farmakoloških postupaka, uz kirurške zahvate, često se to može postići.